Schoemaker ym. (2019) The Public Health Status and Foresight report 2014: four normative perspectives on a healthier Netherlands in 2040. Health Policy, 123(3): 252-259. 10.1016/j.healthpol.2018.10.014
Normatiivisia skenaarioita hyödynnetään ihan liian vähän! Niiden avulla päästään mahdollisten tapahtumien ja toimien lisäksi sanoittamaan arvoja ja valintoja, joita näiden vaihtoehtoisten polkujen taustalla on. Nämä kun tuppaavat jäädä pois kuvasta, kun tulevaisuuskuvia maalaillaan.
TLDR: Normatiiviset skenaariot auttavat, koska ne:
– tekevät arvot ja lähtökohdat näkyviksi (mistä oikeasti kiistellään)
– ohjaavat mittareita ja toimenpiteitä (mitä pidetään onnistumisena)
– parantavat hyväksyttävyyttä ja legitimiteettiä (perusteluiden avaaminen)
– auttavat pirullisissa ongelmissa (ristiriidat sanoitetaan ennen kuin aletaan yhteistyössä kehittämään ratkaisuja)
– laajentavat näkökenttää (haastaa yhden kehyksen ”vallan”)
Skenaariot voidaan jakaa kolmeen erilaiseen ryhmään sen perusteella, mihin kysymykseen ne pyrkivät vastaamaan:
– Mitä tulee tapahtumaan? (What will happen?): kuvailevat ja business-as-usual -skenaariot, trendien ekstrapolointi
– Mitä voi tapahtua? (What could happen?): ennakointi, strategiset ja vaihtoehtoiset skenaariot
– Mitä pitäisi tapahtua (What should happen?): Normatiiviset skenaariot
Artikkelin mukaan julkisen terveydenhuollon tulevaisuudet vaativat (vahvasti arvoista ponnistavana alueena) etenkin viimeisen kategorian kaltaista tarkastelua – ”objektiivisen” kuvailun tai yhden ratkaisun löytämisen sijaan ennakointi on ennemminkin argumentoinnin ja keskustelun prosessi.
Artikkelissa on casena PHSF (Public Health Status and Forecasts), Hollannin kansallinen kansanterveysraportti, jota RIVM on julkaissut neljän vuoden välein vuodesta 1993. Raportti kokoaa tutkimus- ja tilastotietoa väestön terveydestä ja ennakoi tulevia kehitystrendejä. Se on vakiintunut viranomaisten ja kansanterveyssektorin keskeiseksi tietolähteeksi, ja vuodesta 2002 lähtien sillä on ollut virallinen asema terveyspolitiikassa.
Tutkimuksessa laadittiin yksi business-as-usual -skenaario ja sen lisäksi neljä normatiivista skenaariota osallistaen laajasti sidosryhmiä (katso menetelmät vaiheineen tarkemmin artikkelista, vapaasti luettavissa). Normatiiviset skenaariot laadittiin sidosryhmien kanssa tunnistettujen neljän yhteiskunnallisen haasteen pohjalta:
1) Terveys ensin: pidetään ihmiset terveinä mahdollisimman pitkään, hoito nopeasti
2) Osallisuus ensin: tuetaan haavoittuvia ja mahdollistetaan sosiaalista osallistumista
3) Autonomia ensin: Edistetään on valinnanvapautta ja yksilön itsemääräämisoikeutta
4) Kustannukset ensin: pidetään järjestelmä taloudellisesti kestävänä
Eli käytännössä kuvattiin millaisiin tulevaisuuksiin nämä neljä erilaista arvovalintaa voivat johtaa.
Tutkimus tuo hyvin näkyville sen, että vaikka valinnat eivät ole sinänsä toisiaan pois sulkevia, eri näkökulmat johtavat hyvin erilaisiin toimenpiteisiin, mittareihin, lopputulemiin sekä indikaattoreihin, ja toki, erilaisiin tulevaisuuksiin.
Artikkelissa oli mielestäni hyvin selkeä tapa esittää normatiivisten näkökulmien vaikutuksia eri indikaattoreihin tai mittareihin (kuva alla).
Normatiiviset skenaariot tuovat esiin etenkin lähtökohtien väliset ristiriidat ja niistä nousevat haasteet, mitkä voivat ilmetä kansalaisille vaikkapa typerinä ja hyvinvointia heikentävinä sääntöinä. Esimerkki artikkelista: ”For example, in Dutch nursing homes the quality of care has been anchored in strict guidelines for food intake and the prevention of infectious diseases.These guidelines – inspired by the ideas central to the In the Best of Health perspective – leave not much room for optimal wellbeing, as determined by the individual inhabitants and their families. For example, families may not be allowed to bring the inhabitant his favorite food for his birthday.”
(Sosiaali- ja) terveyspoliittinen päätöksenteko on väistämättä arvo- ja intressiristiriitojen hallintaa. Pelkät kuvailevat trendiennusteet kertovat, mitä (lähitulevaisuudessa) todennäköisesti tapahtuu, mutta ne eivät ota kantaa siihen, mihin suuntaan pitäisi pyrkiä, mitä pidetään hyväksyttävänä ja millaisia kompromisseja eri tavoitteiden välillä joudutaan tekemään. Deliberatiivisissa normatiivisissa skenaarioissa ennakointi tekee eri sidosryhmien arvopohjat ja painotukset näkyväksi.
PHSF-työssä tämä konkretisoitui siten, että trendit toimivat keskustelun lähtökohtana, mutta varsinainen lisäarvo syntyi neljästä normatiivisesta näkökulmasta, jotka jäsentävät keskeiset yhteiskunnalliset haasteet (terveenä pysyminen ja nopea hoito, haavoittuvien tukeminen ja osallisuus, autonomia ja valinnanvapaus, sekä kustannusten hallinta). Tällainen kehikko auttaa strategisissa keskusteluissa tunnistamaan kohdat, joissa tarvitaan valintoja tai lisäpanostuksia (esim. kun ehkäisevät toimet törmäävät yksilön autonomiaan). Samalla se voi helpottaa pirullisten ongelmien käsittelyä – kun ristiriidat ja tavoitteet on sanoitettu, ratkaisuja voidaan kehittää yhdessä tavalla, joka saa helpommin hyväksyttävyyttä ja legitimiteettiä eri toimijoiden silmissä. Lisäksi normatiiviset skenaariot laajentavat politiikan näkökenttää tilanteissa, joissa yksi perspektiivi (esim. lääketieteen korostama ”parasta terveyttä” -kehys) on aiemmin hallinnut ja jättänyt muita ulottuvuuksia, kuten osallisuuden, resurssit ja jaetun päätöksenteon, liian vähälle huomiolle.
Julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon toteutusta ja kehitystä ohjaavat periaatteet pitäisi nostaa selkeämmin esiin. Tämä on osittain haastava paikka niin poliitikoille kuin virkamiehillekin. Erilaisten ohjaavien arvojen ja normien tekeminen näkyväksi normatiivisten skenaarioiden kautta antaa julkiseen keskusteluun tarttumapintaa, jolta pohjalta voidaan käydä hyödyllisempää ja vaikuttavampaakin keskustelua. Toivoisin näkeväni näitä paljon nykyistä enemmän!
Onko jotain arvolähtökohtia, joista tarvittaisiin tarkastelua? Jos näitä kertyy niin niistä olisi kiinnostava käydä pieni pohdinta ja kirjoittaa se ylös!
PS. erityismaininta artikkelista löytyvälle kuvaukselle, kuinka tehdyn ennakointityön tuloksia on tehty helposti saavutettavaksi (esim. peli ja nettisivusto tulosten tutkailuun) sekä kuinka kattavasti tuloksia on hyödynnetty. Tämä on (valitettavasti) poikkeuksellista.
Vastaa